SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA - Sangrado Uterino Anormal (SUA). Matrona Estefanía de la Peña

 

Ciclo Menstrual Normal

El ciclo menstrual normal se ha definido como todo aquel que cumpla con los siguientes parámetros:

a) Duración del periodo menstrual entre 4 a 8 días. 

b) Duración del ciclo menstrual total de 24 a 38 días. 

c) Variabilidad ciclo a ciclo de no más de 20 días en los últimos 12 meses. 

d) Ausencia de sangrado intermenstrual. 

e) Cantidad de sangrado menor a 80 cc por ciclo, sin afectación de calidad de vida ni repercusiones físicas (por ejemplo, anemia ferropénica). 

Sangrado Uterino Anormal Crónico

Se llama Sangrado Uterino Anormal (SUA) crónico a toda aquella alteración del sangrado uterino en cuanto a cantidad, duración o periodicidad, presente en la mayoría de los ciclos por los últimos 6 meses. 

Este problema puede afectar hasta un 30% de las mujeres en edad fértil, constituyendo un importante motivo de consulta, asociándose además a impacto significativo en la calidad de vida de las mujeres que afecta. 

Sangrado Uterino Anormal Agudo

Se denomina SUA agudo a cualquier episodio de sangrado menstrual abundante que, en la opinión del clínico, es de suficiente cuantía para requerir una intervención inmediata que prevenga mayor pérdida sanguínea.

¿ Qué se evaluará en la Consulta?

Como evaluación inicial de toda paciente que consulta por SUA  se debe valorar la eventual repercusión de este sangrado en la estabilidad hemodinámica de la paciente y la necesidad de reanimación o derivación a servicio de urgencias. Al enfrentarnos a una paciente estable, lo segundo que se debe definir es si existe la posibilidad de embarazo, si es así, confirmar o descartar ésta con una prueba de β- hCG sensible (en plasma u orina según disponibilidad). Ante una paciente no embarazada, es necesario realizar una entrevista y examen físico que permitan caracterizar el sangrado, en cuanto a:

- Origen: descartar hematuria (sangrado en la orina), sangrado rectal, u otras. Importante: Se evaluará la  presencia de lesiones del cuello uterino mediante especuloscopía.

- Cantidad: Nos orientan a sangrado patológico el cambio de toallas higiénicas más frecuente que uno por hora, y la presencia de coágulos mayores a 2,5 cm (en Chile, 2,5 cm es aproximadamente una moneda de 500 pesos).

- Regularidad: Podemos apoyarnos en el uso de cartillas menstruales o aplicaciones para teléfonos móviles.

¿ Qué hacer para aproximarse a la causa?

Para alcanzar consenso en cuanto a la valoración diagnóstica y manejo inicial del SUA, en 2011 la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) diseñó el sistema PALM-COEIN, el cual divide las causas del SUA en estructurales y funcionales, reconociendo además la posible coexistencia de dos o más causas. 

Patología Estructural

Debe sospecharse ante todo SUA que se presenta en mujeres mayores de 40 años, siendo más infrecuente en mujeres menores. 

Su screening es mediante ecografía transvaginal (Eco-TV). En su interpretación, debe tenerse en cuenta que el grosor endometrial en la Eco-TV puede alcanzar hasta 16 mm en la pre menopausia, sin constituir un valor patológico.

Patología Funcional: Coagulopatía

Desorden sistémico de la hemostasia. Sospechar en todo sangrado uterino abundante presente desde la menarquia. 

Este elemento se encuentra presenta hasta en un 20% de mujeres con SUA, de las cuales hasta un 13% presentan Enfermedad de Von Willebrand (VW). 

En pacientes con SUA y otros elementos en la historia clínica sugerentes de trastorno de la coagulación, se sugiere estudio con hemograma, pruebas de coagulación y panel de VW.

Patología Funcional: Ovulación

Se refiere a la disfunción ovulatoria de cualquier causa. 

Típicamente se presenta con metrorragia (sangrado irregular, abundante y prolongado), ocasionalmente con amenorrea (ausencia de sangrado).

Sus causas principales son:

- Anovulación primaria (normal en los primeros años posteriores a la menarquia), 
- El síndrome de ovario poliquístico.
- El declive en la función ovárica previo a la menopausia. 
- Otras causas que considerar son el ejercicio intenso, el estrés severo, algunos fármacos asociados a hiperprolactinemia (antipsicóticos, antieméticos, metildopa) y otros desórdenes sistémicos como los trastornos de la función tiroidea, el síndrome de Cushing, la enfermedad renal crónica y la disfunción hepática.

Patología Funcional: Endometrial

La disfunción endometrial es un diagnóstico de exclusión, cuya base fisiopatológica se teoriza en torno a un trastorno primario del endometrio por desregulación de factores pro y antiinflamatorios. 

Su presentación clínica es la menorragia (sangrado regular, abundante, frecuentemente asociado a dismenorrea), en la cual se han descartado las causas estructurales y otras funcionales.

Patología Funcional: Iatrogénica

Especialmente referido al sangrado que se produce por el uso de métodos anticonceptivos hormonales. 

Patología Funcional: No Clasificada

Engloba causas de baja prevalencia no clasificables en categorías anteriores, tales como :

- Hipertrofia Miometrial
- Malformaciones Arterio-Venosas
- Endometritis Crónica.

Laboratorio Inicial

Basándose en las recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica de la Sociedad Canadiense de Ginecología y Obstetricia, se recomienda estudiar con hemograma completo a toda paciente con SUA. 

La prueba sensible de β- HCG debe considerarse ante la posibilidad de embarazo. 

El laboratorio de coagulopatía no es obligatorio de realizar en toda paciente, a menos que presente otros antecedentes en la historia personal o familiar que orienten a coagulopatía. 

Las pruebas de función tiroidea deben realizarse ante otros elementos de sospecha clínica de hipotiroidismo.

Estudio con Imágenes

El examen imagenológico inicial de elección en el SUA es la ecografía transvaginal. 

Ésta debe realizarse siempre que existan factores de riesgo, historia o examen físico sugerentes de patología estructural. 

La solicitud de imágenes puede omitirse en la primera evaluación ante un examen físico normal asociado a historia sugerente de anovulación

Sin embargo, se recomienda realizar ante síntomas persistente o refractarios a tratamiento. 

Ante la duda, siempre consulta con un profesional de la salud en Ginecología.

Bibliografía:

https://medicina.uc.cl/publicacion/sangrado-uterino-anormal-en-edad-fertil-aproximacion-diagnostica-para-atencion-primaria/

http://www.fasgo.org.ar/images/Consenso_Sangrado_uterino_anomalo.pdf

http://www.fasgo.org.ar/archivos/consensos/Consenso_de_Ginecologia_infantojuvenil_Actualizacion.pdf